Associations of blood biomarkers and structural changes in atherosclerosis in the Longitudinal study of adult heath (Elsa-Brasil): emphasis on pre-and postmenopausal women / Associações de biomarcadores sanguíneos e mudanças estruturais na aterosclerose no Estudo Longitudinal da Saúde do Adulto (ELSA-Brasil): ênfase em mulheres na pré e pós-menopausa

Background: Cardiovascular disease is the leading cause of morbidity and mortality in women worldwide. Cardiovascular risk prediction is incomplete and new markers may help in the early identification of atherosclerosis. Brazilian epidemiological data in women are scarce. Objectives: To review the impact of menopause and diabetes on lipids, lipoprotein subfractions and cardiovascular risk; evaluate cardiometabolic risk in women from the ELSA-Brasil, as well as associations of blood biomarkers [lipoprotein subfractions, insulin resistance index (HOMA-IR) and branched-chain amino acids (BCAA)] and structural changes of atherosclerosis [presence of calcium in the coronary arteries (CAC)] according to age and menopausal status. Methods: Cross-sectional baseline analyzes of 2,258 female participants from the São Paulo site of the ELSA-Brasil, stratified by age and menopausal status, with specific sample and eligibility criteria for each paper. Descriptive statistics, between-group comparisons and multiple regression were performed according to the nature and distribution of the variables for each paper. Results: Paper 1: Literature revision enabled conclusions regarding the association of menopause and diabetes with a worse lipid profile, including hypertriglyceridemia, lower levels of HDL-c and HDL2-c, higher levels of HDL3-c and small dense LDL-c. Postmenopausal diabetic women consist of the highest cardiovascular risk level. Paper 2: Comparing pre- and postmenopausal women categorized according to time since menopause [menopausal duration <2 years, 2-5.9 years, 6-9.9 years or ≥ 10 years (n=1916)], postmenopausal women had a worse lipid and lipoprotein subfraction profile and duration of menopause <2 years was independently associated with remnant lipoprotein cholesterol (TRL-c) [7.21 mg/dL (95% CI 3.5910.84)] and smaller denser VLDL3-c [2.43 mg/dL (95%CI 1.023.83)], but no associations of menopausal categories with HDL-c or LDL-c subfractions were found, when taking premenopausal women as reference. Paper 3: Comparing premenopausal ≤ or >45 years and postmenopausal women (n=2047), postmenopausal ones had the worst cardiometabolic risk profile. CAC>0 was found to be associated with TRL-c and dense LDL-c, but not with BCAA levels nor HOMA-IR. Postmenopausal women were about twice as likely to have CAC>0 than younger premenopausal ones [OR 2.37 (95%CI 1.17-4.81)]. Discussion: Our findings suggest that natural menopause is associated with changes in lipoprotein fractions and subfractions (especially in the first 2 years post-menopause) and with calcium deposition in the coronary arteries independently of age and other risk factors, but not with BCAA nor HOMA-IR. Deep investigation on lipid profile and other biomarkers in women approaching to menopause is needed in order to identify cardiovascular risk, prevent cardiovascular outcomes and provide better health conditions.

Introdução: A doença cardiovascular se constitui na principal causa de morbimortalidade em mulheres globalmente. A predição de evento cardiovascular é incompleta e novos marcadores de risco cardiometabólico podem auxiliar na identificação precoce da aterosclerose. Dados epidemiológicos brasileiros no sexo feminino são mais escassos. Objetivos: Revisar o impacto da menopausa e diabetes nas lipoproteínas, subfrações e risco cardiovascular; avaliar o perfil de risco cardiometabólico de mulheres do ELSA-Brasil, bem como associações de marcadores sanguíneos [subfrações de lipoproteínas circulantes, índice de resistência à insulina (HOMA-IR) e aminoácidos de cadeia ramificada (BCAA)] e estruturais [cálcio nas artérias coronárias (CAC)] de aterosclerose segundo sua idade e estado menopausal. Métodos: Análise transversal de dados basais de 2258 mulheres acompanhadas no centro de São Paulo do ELSA-Brasil, estratificadas por idade e estado menopausal, respeitando características amostrais estabelecidas para cada artigo. Estatística descritiva, testes de comparação entre grupos e análises de regressão múltipla foram realizadas conforme natureza e distribuição das variáveis para cada artigo. Resultados: Artigo 1: A revisão da literatura permitiu concluir sobre a associação de menopausa e diabetes com pior perfil lipídico, consistindo de hipertrigliceridemia, baixos níveis de HDL-c e HDL2-c e elevados de HDL3-c e LDL-c pequena e densa. Mulheres menopausadas com diabetes apresentam o maior risco cardiovascular. Artigo 2: Comparando-se mulheres pré-menopausadas com as menopausadas, categorizadas segundo tempo de menopausa [duração <2 anos; 2-5,9 anos; 6-9,9 anos e ≥ 10 anos (n=1916)], aquelas na pós-menopausa apresentaram perfil de lipoproteínas e suas subfrações mais aterogênico e a duração da menopausa <2 anos associou-se independentemente com remanescentes de lipoproteínas ricas em triglicérides (TRL-c) [7,21 mg/dL (IC95% 3,5910,84)] e com a partícula pequena e densa de VLDL3-c [2,43 mg/dL (IC95% 1,023,83)], mas não foram encontradas associações de categorias de menopausa com as subfrações de HDL-c ou LDL-c, considerando-se as pré-menopausadas como referência. Artigo 3: Comparando mulheres pré-menopausadas com idade ≤ ou >45 anos e as menopausadas (n=2047), pior perfil de risco cardiometabólico foi encontrado em mulheres na pós- menopausa. Observou-se associação entre CAC>0 com TRL-c e LDL-c densa, mas não com HOMA-IR e BCAA. Mulheres menopausadas tiveram cerca de 2 vezes mais chance de apresentar CAC>0 quando comparadas com mulheres mais jovens na pré-menopausa [OR 2,37 (IC95% 1,17-4,81)]. Discussão: Nossos achados sugerem que a menopausa natural está associada a alterações no perfil lipídico tradicional e subfrações (especialmente nos primeiros 2 anos pós-menopausa) e ao depósito de cálcio nas artérias coronárias independentemente da idade e de outros fatores de risco, mas não com BCAA e HOMA-IR. Investigação aprofundada do perfil lipídico e outros marcadores de risco cardiovascular em mulheres que se aproximam da menopausa pode melhorar a identificação de risco, prevenção de desfechos cardiovasculares e proporcionar melhores condições de saúde.

Hipertensão arterial, risco cardiovascular e vitamina D / Hypertension, cardiovascular risk and vitamin D

A hipovitaminose D consiste em problema de saúde mundial nos dias de hoje e merece ser investigada e tratada. Indivíduos de risco devem realizar dosagem de 25(OH)D, forma estável que reflete a reserva de vitamina D. Considera-se insuficiência de vitamina D quando níveis se encontram entre 20 e 30ng/mL e deficiência quando os níveis estão abaixo de 20ng/mL. Asuficiência em vitamina D maximiza a absorção intestinal de cálcio e fósforo e mantém a homeostase desses íons, assegurando a saúde óssea. A deficiência de vitamina D está associada a diversos fatores de risco cardiovasculares, como hipertensão arterial, diabetes, obesidade, síndrome metabólica, além de doenças ateroscleróticas, inflamatórias e alguns tipos de câncer, conforme demonstrado tanto em estudos em animais quanto em estudos em humanose metanálises. AhipovitaminoseD contribui de maneira independente para morbidade e mortalidade cardiovascular e será abordado neste artigo o elo entre vitamina D, risco cardiovascular e hipertensão arterial.

Hypovitaminosis D is a global burden that should be investigated and treated in individuals at risk. Measurement of 25(OH)D in the peripheral blood is the appropriate way to estimate vitamin D. Levels of 25(OH)D are considered insufficient when between 20 and 30 ng/mL and deficient when below 20 ng/mL. Vitamin D levels above 30 ng/mL maximize intestinal absorption of both calcium and phosphorus, playing a role in homeostasis of both electrolytes and assuring bone health. Vitamin D deficiency is associated with many cardiovascular risk factors such as hypertension, diabetes, obesity, metabolic syndrome, beside atherosclerotic diseases, inflammatory diseases and some types of cancer, as demonstrated both in animal studies as well as in studies human and meta-analysis. Vitamin D deficiency contributes independently to cardiovascular morbidity and mortality and will be discussed in this article the link between vitamin D, cardiovascular risk and hypertension.

Dislipidemias / Dyslipidemias

O conhecimento da abordagem diagnóstica e terapêutica das dislipidemias é de fundamental importância não apenas para o cardiologista, visto que as dislipidemias são achados frequentes em sua forma isolada ou associada a outros distúrbios metabólicos (tireoideanos, hepáticos, renais ou associados ao diabetes mellitus), em consequência do emprego de medicamentos como diuréticos, beta-bloqueadores, imunossupressores, antirretrovirais, corticosteroides e ainda nas formas genéticas. As dislipidemias podem ter sua expressão fenotípica na infância, ou mais tardiamente, desencadeadas pelo estilo de vida inapropriado, especialmente sedentarismo, dieta inadequada, resistência à insulina e outros fatores relacionados com o estilo de vida. Podem ou não apresentar sinais clínicos característicos e associar-se a complicações como doença aterosclerótica ou pancreatite. A abordagem desses pacientes deve visar mudanças do estilo de vida e o emprego de tratamento medicamentoso, por tempo prolongado, em geral ao longo da vida. As indicações para o uso de fármacos hipolipemiantes e as metas a serem atingidas estão bem definidas por diretrizes. O uso de hipolipemiantes requer o conhecimento de suas características farmacodinâmicas e farmacocinéticas, perfil de segurança e eventos adversos, interações com outros fármacos e presença de comorbidades...

Tratamento farmacológico das dislipidemias para prevenção da doença cardiovascular e promoção da saúde: fatos versus mitos / Pharmacologic treatment of dyslipidemia to cardiovascular disease prevention and health promotion: facts versus myths

O controle de fatores de risco foi uma das estratégias que se acompanhou de redução na taxa de eventos cardiovasculares em 50% nos Estados Unidos da América. Meta-análise de estudos com estatinas mostrou redução de 20% de desfechos em prevenção primária e secundária de doenças cardiovasculares para diminuição de 39 mg/dL do LDL-c. Já para reduções de LDL-c de 80 a 120 mg/dL, as diminuições das taxas de desfechos são da ordem de 40%-50%. O tratamento hipolipemiante deve ser feito de maneira contínua, é seguro , podendo ocorrer eventos diversos, de modo geral reversíveis e de ocorrência infrequente. O conhecimento das interações farmacocinéticas, do perfil de segurança dos farmácos e de fatores de risco para eventos adversos permite um correto manuseio do tratamento hipiolipemiante e minimiza potenciais riscos.

Risk factors control is one of the most important strategies in the United States of America. Meta-analyses of studies in primary and secondary prevention with statins have shown that a 20% reduction in outcomes was observed for a 1 mmol/L reduction in LDL-c (of 2-3 mmol/L) a 40%-50% decrease in cardiovascular event was observed. Lipid-lowering therapy has to be given continuosly, it is safe, with infrequent and reversible adverse events that can be prevented by appropiate information on pharmacokinetic interactions, risk for drug profile and risk factors for adverse events to promote a correct management of lipid-lowering therapy and minimize potential risks.

Dislipidemias / Dyslipidemias

O conhecimento da abordagem diagnóstica e terapêutica das dislipidemias é de fundamental importância não apenas para o cardiologista, visto que as dislipidemias são achados frequentes em sua forma isolada ou associada a outros distúrbios metabólicos (tireoideanos, hepáticos, renais ou associados ao diabetes mellitus), em consequência do emprego de medicamentos como diuréticos, beta-bloqueadores, imunossupressores, antirretrovirais, corticosteroides e ainda nas formas genéticas.As dislipidemias podem ter sua expressão fenotípica na infância ou, mais tardiamente, desencadeadas pelo estilo de vida inapropriado, especialmente sedentarismo, dieta inadequada, resistência à insulina e outros fatores relacionados ao estilo de vida. Podem ou não apresentar sinais clínicos característicos e associar-se a complicações, como doença aterosclerótica ou pancreatite. A abordagem desses pacientes deve visar mudanças do estilo de vida e o emprego de tratamento medicamentoso, por tempo prolongado, em geral ao longo da vida. As indicações para o uso de fármacos hipolipemiantes e as metas a serem atingidas estão bem definidas por diretrizes. O uso de hipolipemiantes requer o conhecimento de suas características farmacodinâmicas e farmacocinéticas, perfil de segurança e eventos adversos, interações com outros fármacos e presença de comorbidades. A clara associação entre os fatores de risco e a aterosclerose norteou a elaboração de algoritmos para a estratificação do risco cardiovascular e os ensaios clínicos randomizados forneceram a base de evidências para a utilização dos hipolipemiantes na prevenção primária e secundária da doença cardiovascular e em muitas outras situações clínicas, de acordo com as estimativas de risco. O fármaco de escolha para o tratamento da hipercolesterolemia é a estatina, mas em algumas situações não são suficientes para se atingir os níveis desejados de colesterol, sendo necessária adição de inibidores da absorção de colesterol ou outras medidas associadas. Hipertrigliceridemias devem ser tratadas para prevenir episódios de pancreatite e também com o objetivo de reduzir complicações cardiovasculares. Situações especiais, como os transplantados, idosos, portadores da síndrome da imunodeficiência adquirida e outras condições em que a aterosclerose seja uma condição comumente associada, devem ter seu risco avaliado de maneira semelhante e o tratamento instituído, levando-se em conta o risco/benefício do tratamento e os fármacos mais adequados para cada situação.